血友病性膝関節症 Hemophilic knee arthropathy
血友病性膝関節症（Hemophilic knee arthropathy）は、血友病患者において膝関節内に繰り返し出血が生じることで、滑膜炎や関節軟骨の変性、骨破壊を引き起こす慢性関節障害です。主に膝、肘、足関節などの荷重関節に好発し、関節の腫脹、疼痛、可動域制限、変形などを呈します。
関節内出血によって関節腔内にヘモジデリンが沈着し、滑膜の慢性炎症や血管新生を誘導することで滑膜増殖が進行します。これにより関節内の構造が破壊され、進行性の関節症へと移行します。近年では、定期的な凝固因子補充療法の普及により、関節症の発症頻度は減少傾向にありますが、依然として出血のコントロールが不十分な症例では関節障害が進行することがあります。
とくに、半年間に3回以上同一関節に出血を繰り返す場合は「ターゲット関節」と定義され、滑膜切除術の適応となります。関節変形が軽度であれば、関節鏡視下滑膜切除術が選択されます。一方、関節破壊や変形が高度な場合には、人工膝関節置換術（TKA）が有効とされており、近年では周術期の凝固因子補充管理が確立されたことで、安全に手術を行うことが可能となっています。
関節内出血が生じた際には、速やかな凝固因子の補充が最優先となります。加えて、安静入院、患部の牽引、装具の使用、杖の併用などを組み合わせて、関節への負荷を軽減し、炎症の進行を抑えることが重要です。関節内注射や理学療法を行う際にも、事前の止血管理が不可欠です。
また、近年では関節障害の早期発見と進行度評価のために、超音波（HEAD-US）やMRI、Hemophilia Joint Health Score（HJHS）などの評価指標が用いられています。これらを活用することで、臨床的に明らかな関節症に至る前の段階で介入が可能となり、患者のQOL維持に寄与しています。
血友病性関節症における関節評価スコア 比較表
| 評価法 | 構成要素 | 評価対象 | 特徴 | 用途 |
|---|---|---|---|---|
| HJHS（Hemophilia Joint Health Score） | 関節の可動域、痛み、腫脹、筋萎縮、歩行能力など9項目 | 膝・肘・足関節など | 小児・若年者に適し、初期変化も評価可能 | 関節症の進行度評価、治療介入の判断基準 |
| HEAD-US（Haemophilia Early Arthropathy Detection with Ultrasound） | 超音波での滑膜肥厚、血管新生、骨構造変化の観察 | 膝・足関節・肘関節 | 画像所見による早期変化の視覚的評価 | 臨床所見と併用し治療介入の客観的判断に活用 |
| Pettersson Score | 単純X線での骨の破壊像や骨棘など | 関節全般 | 成熟した関節障害の診断に適応 | 関節症の重症度判定、研究報告に用いられる |
エビデンス：病態（滑膜炎とヘモジデリン）
関節内出血によって沈着したヘモジデリン（鉄）がまず滑膜を化学的に刺激し（第一の打撃）、続いて滑膜の慢性炎症と血管新生・増殖が進むことで軟骨や骨の破壊が起こるとする「二段階仮説（two-hit hypothesis）」が提唱されており、繰り返す出血を抑えて滑膜炎の進行を防ぐことが関節症予防の要点と考えられています（Calcaterra ら. Front Physiol. 2020）[1]。
エビデンス：予防・管理（定期補充療法）
重症血友病Aに対して幼少期から凝固因子を定期的に補う一次予防療法（primary prophylaxis）を行うと、長期的に関節出血が抑えられ、関節の状態が良好に保たれることが報告されています。出血を待って治療する方法よりも関節障害の進行を抑えるうえで有利とされ、早期からの継続的な出血管理の重要性が示されています（Meijón Ortigueira ら. Res Pract Thromb Haemost. 2023）[2]。
エビデンス：手術治療（人工膝関節置換術）
関節破壊が高度に進んだ血友病性膝関節症に対しては、人工膝関節置換術（TKA）により痛みの軽減と可動域・生活の質の改善が得られると報告されています。一方で、若い年齢での手術となることや周術期の出血・感染などの合併症リスクは一般より高く、専門的な凝固因子補充による周術期管理のもとで慎重に行う必要があるとされています（Rodriguez-Merchan ら. Expert Rev Hematol. 2022）[3]。
エビデンス出典（全3件）を見る
- Calcaterra I, Iannuzzo G, Dell'Aquila F, Di Minno MND. Pathophysiological Role of Synovitis in Hemophilic Arthropathy Development: A Two-Hit Hypothesis. Front Physiol. 2020;11:541. PMID: 32581836.
- Meijón Ortigueira MDM, Álvarez-Román MT, De La Corte Rodríguez H, Butta Coll N, Jiménez-Yuste V. Long-term impact of primary prophylaxis on joint status in patients with severe hemophilia A. Res Pract Thromb Haemost. 2023;7(1):100005. PMID: 36891521.
- Rodriguez-Merchan EC, De la Corte-Rodriguez H, Alvarez-Roman T, Gomez-Cardero P, Encinas-Ullan CA, Jimenez-Yuste V. Total knee arthroplasty in hemophilia: lessons learned and projections of what's next for hemophilic knee joint health. Expert Rev Hematol. 2022;15(1):65-82. PMID: 35041571.
参考：『Orthopaedics』2024年2月号 / 『臨床整形外科』2023年6月号