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整形外科　外科 リハビリテーション科

RS 3PE症候群（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema syndrome） 　予後の良い (Remitting)、 リウマチ因子陰性 (Seronegative)、対称性 (Symmetrical)、 手背足背の圧痕浮腫を伴う滑膜炎 (Synovitis With Pitting Edema) 　60歳以上の高齢者に多く多発性対称性の滑膜炎を起こし、両手背、足背に著しい浮腫を生じます。リウマチ因子、抗CCP抗体は陰性で、CRPや赤沈の亢進がみられます。多発関節炎も出ることがあります。 　リウマチ性多発筋痛症との鑑別が難しいことがあります。（RS3PEとPMRの末梢関節症状は区別がつかないため，RS3PEはPMRの亜系とする考え方が主流です．） 　ステロイドが著効します。 初期投与量：プレドニン ⇒ 錠（5mg）　1回2-3錠　1日1回　朝食後（投与期間2-4週） 減量は漸減とします。（成書参考のこと）

本日のコラム387　リウマチ性多発筋痛症とRS3PE症候群　1 　・リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica；PMR） 　ほかの原因が無い後頚部〜肩、腰、大腿周辺の筋肉痛と朝のこわばりを主徴とする。60歳以上で発症することがほとんど。男女比は1：2〜3女性に多い。病因は不明。 　最初は、比較的急速に両側頚部〜肩甲帯、骨盤帯、四肢近位の疼痛、朝のこわばりが出るようになる。筋力低下や筋萎縮は認めない。痛みはかなり激痛のことが多く、痛み止め（NSAIDｓ）に対する反応が鈍い。こわばりは朝方や安静後に強い。左右対称の多発性滑膜炎を認めるが、関節リウマチのように手関節に腫れが出ることは少ないとされている。微熱、食思不振、体重減少、倦怠感、うつ状態を伴うことがい多い。 　側頭動脈炎：側頭部痛、顎跛行、視力低下　側頭動脈炎の50％にPMRが合併、PMRの20％に側頭動脈炎を合併。 　特異的な検査所見は無いが、赤沈の亢進、CRPの上昇、抗核抗体陰性、好中球細胞質抗体陰性、関節リウマチ検査（RF因子、抗CCP抗体、ガラクトース欠損IｇG）陰性・・・ただし高齢者は非特異的に陽性になることがあり、陽性故に否定することは出来ない。レントゲンで骨びらんなし。超音波検査（MRI,PET）で上腕二頭筋長頭腱滑膜炎、肩峰下滑液包炎、三角筋下滑液包炎 　治療は、10−20ｍｇのプレドニゾロン（PSL）を使用し、開始数日で著効する。効きが悪く30mgPSLで一週間使用しても改善しないときは診断自体に問題が無いか再考する。側頭動脈炎の合併や他疾患の可能性を探る。多くの症例ではステロイドを漸減、半年から1年以内で中止することが出来る。側頭動脈炎合併例では少量ステロイドに反応せずに大量のステロイドや免疫抑制剤の併用が必要。 　少量のステロイドが著効するが、感染症や悪性腫瘍でも同様の病態を呈するので、除外診断は必須となる。 　ステロイドの使用量：少量で開始プレドニゾロン10−20ｍｇ/日。（通常は10ｍｇ開始、体重が多い場合や症状が強い場合15ｍｇ）夜間痛が強いときは１０ｍｇを朝晩５ｍｇとする。10ｍｇ/日で２週間投与しても症状の改善やCRPの低下がみられないときは１５ｍｇ/日に増量する。 　ステロイドの減量法：寛解後、10mg/日以上までは、2.5mg/週で減量。10ｍｇ以下は1ｍｇ/4週で行う。再発は1/3、治療開始から３年で1/3の症例が継続治療必要。減量は慎重に。減量中に、CRPの増加を認める場合は4週間は経過を見て症状が再燃する場合は、再燃前の量に戻し、4−8週ごとに1ｍｇ減量。1-2年を目標にステロイドを終了を考慮するが、5ｍｇ/日前後で再燃しやすく、長期治療を要することがある。 　PMR診断基準（ 2012年の欧州リウマチ学会と米国リウマチ学会の合同分類基準） 　　必須条件：50歳以上、両肩の痛み、CRPまたは赤沈上昇 　　相対条件：朝のこわばり（45分以上）2点 　　　　　　　　股関節の疼痛または可動域制限1点 　　　　　　　　RF および抗 CCP 抗体いずれも陰性2点 　　　　　　　　肩および股関節以外の関節痛なし1点 　　　　　　　　超音波：両肩関節で三角筋下滑液包炎、二等筋腱鞘滑膜炎、肩関節滑膜炎のうち、いずれかあり1点 　　　超音波なし：必須条件＋相対条件4点以上 　　　超音波あり：必須条件＋相対条件5点以上 　○側頭動脈炎：高熱、新しい頭痛、顎跛行（食事・会話で顎が疲れやすい）、視力低下、複視 　　これらの症状はなく、高齢者の不明熱±呼吸器症状では鑑別疾患の一つとなる。 　　身体所見：側頭動脈の数珠状拡張、圧痛、拍動消失のいずれかがあれば側頭動脈炎の可能性が高い。 　　治療：prednisolone40−60ｍｇ/日で開始。すべての症状が消失するまで2−4週間初期治療量を継続。     本日のコラム388　リウマチ性多発筋痛症とRS3PE症候群　2 　・RS3PE症候群（remitting rseronegaitive symmetrical synovitis with pitting edema） 　臨床的特徴：両手の浮腫、突然発症の多関節炎、高齢者、RF 陰性、エックス線上骨びらんを認めない。 　比較的稀なリウマチ疾患と考えられている。 　50歳以上で発症、80歳以上も多い。男性に多い。急性または突然の発症、全身倦怠感、微熱、体重減少を伴うことあり。 　最も特徴的な症状は「両手、両足の圧痕性浮腫」、手足では屈筋腱、伸筋腱の腱滑膜炎を伴うことが多い。発赤、熱間はなし。 　関節痛は対称性。MP関節、PIP関節、手・足・膝関節。皮下結節はなし 　血液：赤沈亢進、CRP上昇、慢性炎症による貧血あり。PF、抗CCP抗体、ANAは通常陰性（高齢者では）陽性のことあり）MMPは活動性に一致して上昇（悪性腫瘍に関連したPS3PE症候群でより高値） 　画像：X線で骨びらん認めない。超音波・MRI：皮下の浮腫、関節の滑膜炎、腱滑膜炎（伸筋腱好発） 　■悪性腫瘍の合併率：31−54％　固形がん以外に血液悪性疾患も多い→悪性腫瘍の検索が重要 　治療：PSL10−20ｍｇ/日で異臭間以内に酒杯や祖億杯の浮腫が消失。数週〜二ヶ月で関節症状も消失。2−4週の初期投与ののち効果が得たれたら漸減し中止を目指す。多くは6−12ヶ月以内に中止可能で再燃は少ない。（10−25％でPSL減量中に再燃。） 　→ステロイドへの反応が悪い、減量後の再燃ケースは悪性腫瘍合併を考える。 　経過中にRA,PMR、強皮症を発症したとの報告がある。

本日のコラム386 高齢発症の関節リウマチ（RA） 　高齢発症の関節リウマチは好発年齢の60歳未満で発症し、罹病期間が長い進行性の関節リウマチとされています。高齢発症の関節リウマチにも早期と進行期があります。また、疾患活動性の高いもの、ゆっくりと進行するものがあります。 　関節リウマチの合併症の代表として、気管支性肺炎、濾胞性細気管支炎などの肺疾患があります。また心血管イベントのリスクも高いとされています。慢性腎臓病（ CKD ）は高齢発症RAの30％から40％程度に認められます。 　健常者においてリウマトイド因子（ RF ）、抗核抗体の陽性率は高まる傾向にあります。 　＊高齢発症の早期 RA の特徴 　　大関節からの発症が多い。急性発症や発熱を伴うことがある。Rheumatoid 因子や抗CCP 抗体は陰性であることが多い。リウマチ性多発筋痛症やRS3PE症候群に類似する場合がある。CRPが高い。