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脊椎関節炎

脊椎関節炎(spondyloarthritis ; SpA)は非対称性末梢関節炎、付着部炎、炎症性腰背部痛、関節外症状を示す種々の疾患から構成される疾患群のこと。以前は、血性反応陰性脊椎関節症と呼ばれていた。

2009年～2011年以降、体軸性脊椎関節炎(axial SpA ;axSpA)　および末梢性脊椎関節炎(peripheral SpA ; pSpA)の分類基準が示されている。

体軸性脊椎関節炎(axial SpA ;axSpA)は、X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎(nonradiographic axial sponylitis ;nr-axSpA)とX線基準を満たす体軸性脊椎関節炎(radiographic axial sponylitis ;r-axSpA 強直性関節炎)に分けられる。

＊強直性脊椎炎という名称は近年世界的には使われなくなってきている。
リウマチ類縁疾患　

1．脊椎関節炎

脊椎の関節炎を起こす疾患の総称。脊椎関節炎には以下の疾患が含まれます。乾癬性関節炎、腸炎合併関節炎、反応性関節炎、ぶどう膜炎由来の関節炎、強直性脊椎炎、それら以外のものは未分化型脊椎関節炎といいます。

脊椎関節炎の診断は、Ａ．炎症性脊椎痛がある。Ｂ．滑膜炎が存在する。で行う。（ヨーロッパ分類基準）

A．炎症性脊椎痛
現在、炎症性背部痛（腰痛、背部痛、項部痛）があるか、その既往があり、下記の中で少なくとも４項目が合致すること。１）３ヶ月以上の持続、２）発症が４５歳未満、３）発症が潜行性、４）運動により改善、５）朝のこわばり

Ｂ．滑膜炎が存在する
非対称性あるいは下肢に優位な関節炎を認める。あるいはその既往歴。
　１）家族歴：二親等以内に家族に以下のいずれかを認める。
　　強直性脊椎炎、乾癬、急性ぶどう膜炎、反応性関節炎、炎症性腸疾患
　２）乾癬：医師に診断された乾癬、あるいはその既往
　３）炎症性腸疾患：X線もしくは内視鏡にて確認されたクローン病、潰瘍性大腸炎、その既往
　４）左右交互の殿部痛
　５）靭帯炎：アキレス腱炎、足底腱膜付着部炎、その既往
　６）急性下痢症：関節炎発病一ヶ月前
　７）尿道炎、子宮頚管炎：関節炎発症一ヶ月以内に起きた非淋菌性の尿道炎、または子宮頚管炎
　８）仙腸関節炎：両側２度～４度、もしくは片側３度～４度のレントゲン所見のあるもの
　＊０度：正常、１度：疑い、２度：軽度、３度：中等度、４度：強直

未分化型脊椎関節炎は将来、４２％が強直性脊椎炎に移行するとした報告が外国であります。日本ではあまり研究されておらずしっかりとした診断が出来ていないと言われています。
リウマチ類縁疾患　１．強直性脊椎炎(X線基準を満たす体軸性脊椎関節炎；radiographic axial sponylitis ;r-axSpA)

強直性脊椎炎は脊椎、仙腸関節などの体軸を中心に、四肢末梢の関節を侵す慢性進行性の自己免疫疾患です。
３０歳までの若年者に発症することが多く、頚部～胸背部～腰殿部を中心に、胸部さらに股関節、膝関節、肩関節など広範囲に炎症性疼痛を起こしてきます。
ヒト白血球抗原のうちHLA-B27との関連がある。

病状の進行と共に各関節の拘縮や強直が生じます。初期は腰背部痛。徐々に進行し、股関節、肩関節などに痛み広がる。最終的に脊椎の骨性硬直となり痛みと運動制限が起こる。痛みの性状は運動により軽快し安静によって軽快しないのが特徴。→就寝後、夜間や朝方に症状悪化。

早期診断指針


　１．徐々に発症する不快感
　２．４０歳以下
　３．３ヶ月以上続く頑固な腰痛
　４．関節リウマチ様の朝のこわばり
　５．運動で症状が改善
　６．付着部（炎）障害

強直性脊椎炎の椎体は上下に骨棘が出来て腰椎の前弯が消失、椎間板も減高し椎体がサイコロ状に立方体化します。有名な竹様脊柱（Bamboo spine）は年数を経て、しかも１／３の症例に認めるだけなので、椎体が直線化して立方体となった時点で診断を確定するようにします。

発症初期には、症状も少なくレントゲンや血液検査所見に乏しく、本人による症状の訴え（いたみ、こわばり）のみのことが多い。四肢大関節の痛みを訴えることもあり。

レントゲン所見の詳細比較：AS vs 加齢性脊椎変形

所見分類

強直性脊椎炎（AS）

加齢性脊椎変形

骨棘の形状

角状骨橋（syndesmophyte）：椎体の縦方向に沿って細く直線的に伸びる

骨棘（osteophyte）：椎体辺縁から水平に突出し、幅広く不整

脊椎全体の形態

竹様脊椎（bamboo spine）：椎体間が骨化し、連続した硬直した外観

椎間板狭小化と骨棘形成で不整な形態、可動性は残る

椎体終板

Romanus lesion：椎体前縁の角状硬化像（炎症性変化）

終板の硬化はあるが炎症性ではなく退行性

‍♂️ 椎間関節

関節裂隙の消失、骨化、関節の癒合

関節裂隙の狭小化、骨棘形成、癒合は稀

仙腸関節

両側性の関節裂隙狭小化、骨硬化、骨橋形成（早期から）

非対称性の変性変化、骨棘や硬化はあるが炎症性所見なし

脊柱アライメント

胸椎後弯・腰椎前弯消失 → 全体的な前屈姿勢

局所的な変形（椎間板変性による）でアライメントは比較的保たれる

読影の実践ポイント

ASの特徴的所見
syndesmophyteは椎体の上下縁を橋渡しするように骨化し、椎間板を越えて連続性を持つ。

竹様脊椎は、複数椎体にわたる骨橋形成により、脊椎が一本の棒のように見える。

仙腸関節の骨化は早期から出現し、診断の重要な手がかり。

加齢性変化の特徴
骨棘は椎体辺縁に水平に突出し、椎間板の退行性変化に伴って形成される。

椎間板の狭小化と終板硬化が主で、骨橋形成は通常見られない。

仙腸関節の変性は非対称で、骨硬化や裂隙狭小化が主体。

 ３．乾癬性関節炎

乾癬は銀白色の鱗屑（皮膚の粉）をともない境界明瞭な盛り上がった紅斑が全身に出る疾患です。はっきりとした原因は分かっていませんが、近年、その病態が新しい概念（TIP-DC-Th17細胞学説）のもとに急速に解明されてきています。これにより乾癬は、関節リウマチ、Crohn病とならぶ、代表的なTh17細胞性慢性疾患と考えられるようになっています。

乾癬の1.5％に関節炎を伴います。脊椎関節炎のうち乾癬性関節炎は２０％を占めます。好発年齢は25-35歳、女性にやや多い。発症は緩徐で皮疹先行型が３分の２、同時もしくは関節炎先行型が3分の1とされています。乾癬性関節炎のうち典型的なDIP関節炎は５％ほどで非対称性の小関節炎型が7割を占めます。対称性多関節炎型が１０％。乾癬では爪の変形を起こすことが多い。DIPの変形はmouse ears sign (末節骨近位両端が骨増殖してネズミの耳のように丸く膨らむ)がみられます。

治療は、活性型ビタミンD3や最近では生物学的製剤を用いることもあります。

エビデンス：脊椎関節炎の分類

脊椎関節炎（体軸性・末梢性）は、ASAS（国際脊椎関節炎評価学会）の分類基準に基づいて分類されます。（Rudwaleit M ら. Ann Rheum Dis. 2011）[1]。

エビデンス：体軸性脊椎関節炎の管理

体軸性脊椎関節炎の治療では、NSAIDsを基本に、TNF阻害薬・IL-17阻害薬などが用いられるとASAS-EULARの推奨（2022年更新）で示されています。（Ramiro S ら. Ann Rheum Dis. 2023）[2]。

エビデンス出典（全2件）を見る
  1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):25-31. PMID: 21109520.
  2. Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):19-34. PMID: 36270658.

参考：『臨床整形外科』2024年4月号 / 『整形・災害外科2017.11 脊椎関節炎の診断と治療』 / 『分子リウマチ治療2015.11 脊椎関節炎の病態･診断･治療』 / 『掌蹠膿疱症性骨関節炎 診療の手引き2022 日本脊椎関節炎学会』 / 『関節外科2020.4 強直性脊椎炎・乾癬性関節炎とその周辺疾患』

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